市医保局党组关于市委巡察整改进展情况的通报
信息来源：江洲清风网 发布时间：2020-07-03 13:58:00 浏览次数：5781
根据市委统一部署，
一、整改工作组织情况
巡察反馈意见中指出6方面27个问题，市医保局党组对照整改要求，细化制定了85项整改任务。
（一）强化领导，明确责任。第一时间成立了市医保局巡察整改工作领导小组，明确局党组书记为组长、其他班子成员为副组长、各相关科室负责人为小组成员，建立了分管领导牵头、责任科室整改、领导小组办公室协调督办的责任体系。领导班子成员主动研判问题、认领责任、持续督办，责任科室负责人认真剖析问题、落实责任、抓好整改。
（二）统一思想，精心部署。
（三）建章立制，即知即改。建立问题清单“整改销号”工作机制，有计划、有步骤地抓好落实。在抓好集中整改的同时，深刻反思、认真剖析问题产生的深层次原因，建立健全各项规章制度，不断巩固和扩大整改成果，形成相互衔接、相互配套的长效工作机制。
（四）统筹协调，跟踪问效。局党组坚持每月召开工作推进会，认真听取月度整改情况汇报及下月计划安排，协调、指导问题难度大、时间跨度长的重点难点问题。此外，将巡察整改落实情况作为领导班子成员履职尽责的重要检验标准，作为全局党员同志综合考核的重要内容，对进展缓慢的责任科室和责任人，及时督促纠正；对工作措施不力甚至推诿扯皮的，严肃追究责任。
二、整改落实情况
（一）已整改完成的问题
针对巡察反馈意见指出的需要整改的问题，真改实改，截至目前，共计10个问题已整改完成。
1.关于“在推进分级诊疗、增强基层医院就医吸引力等方面有工作举措但成效不明显”问题的整改。
进一步调整优化医保政策，促进分级诊疗。一是住院起付线按医疗机构等级分设不同的标准。其中职工保险在职人员在一、二、三级医疗机构住院起付线分别为800元、1000元、1200元，退休人员分别递减200元。居民（学生）保险参保人员在一、二、三级医疗机构住院起付线分别为800元、1200元、1500元。二是居民（学生）保险参保人员发生符合规定的住院费用，在乡镇医疗机构结算85%；在二、三级医疗机构0-1万元，结算60%；1-5万元，结算65%；5-20万元，结算70%。三是居民（学生）保险参保人员发生符合规定的门诊费用，在本市定点社区卫生服务中心(站)发生的门急诊医药费用结算35%（含检查费用），属中医药服务的结算40%；在市人民医院和市中医院发生的中医药服务费用分别结算20%、30%。四是在镇江三级医院住院先行自付8%，经扬中二级医院证明到镇江市外住院先行自付5%，无证明的先行自付20%后按扬中市内相关政策报销。五是职工医保参保人员患高血压、糖尿病、冠心病、脑梗等15种慢性病，经市人民医院慢病鉴定后，可在全市定点医疗机构（含乡镇）慢病门诊一次性配购三个月用药量。
2.关于“未按要求在2018年年底前将离休和伤残军人住院费用、部分救助费用结算接入‘一站式’结算信息平台”问题的整改。
目前，离休和伤残军人发生的医疗费用可以联网结算；2018年医疗救助对象发生的医疗费用可以享受“一站式”结算；随着异地就医政策的推行，离休、伤残军人和医疗救助对象在外市发生的医疗费用也可在异地就医平台上直接联网结算。今年年初，我们还积极与民政助医、慈善助医主动协调、整合资源，实现了全市“一网式”救助。
3.关于“驻医院代表未切实发挥作用，办公地点未设置在住院部附近，对患者的医保报销咨询服务不到位，服务前置介入做得不够，工作细节亟待加强”问题的整改。
目前，我市第三方驻院代表和医院医保办合署办公，驻院代表和医保办人员坚持到各个病区进行巡查，宣传医保政策，为参保者咨询答疑，并且对外伤患者的费用进行前置介入调查。我局也进一步强化了与驻院代表和医保办的沟通联系，确保其发挥应有作用。
4.关于“救助、补助政策执行不到位”问题的整改。
目前，医疗救助对象在医保定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，可以实时享受医疗救助；年末大额医疗费用托底救助，除部分死亡人员，全部实行无卡支付，并实时推送短信告知。
5.关于“个别党员发展材料不全，考察表填写不完整；少数党员先锋亮绩积分管理手册记录不规范，年终述诺、联系服务群众内容未填写；对党员参加组织生活抓得不严，考勤签到不规范”问题的整改。
一是组织相关人员学习党员发展相关规定，确保党员发展程序规范。二是加强对党员填写先锋亮绩、积分管理手册的指导，并将党员积分管理情况作为年终评选优秀党员的重要依据。三是严格执行“三会一课”、“党员活动日”等各项制度，严格考勤签到，确保党员活动常态化、规范化。
6.关于“少数党员干部心得体会文章存在抄袭、造假现象，主任例会记录存在后补、造假现象”问题的整改。
一是强化了对党员干部的日常教育管理，经常性开展谈心谈话，适时在工作群发布提醒消息，及时发现并纠正党员身上存在的问题。二是加强与市纪委监委派驻第三纪检组的沟通联系，“三重一大”事项主动请示汇报，主任例会邀请纪检组参加，接受全程监督。
7.关于“部分文件制度制定不规范，无发文时间、执行时间”问题的整改。
组织办公室同志集中学习交流机关公文格式规范和处理流程，提高发文质量。严格执行发文流程，认真落实好“拟稿-审核-签发”程序，增强工作责任心。对于需要出台的制度文件，充分发扬民主，上会集体讨论，明确政策内容、实施对象、发文时间、执行时间等基本要素。
8.关于“医保政策宣传不到位，经走访发现，部分群众不知慢病申请、鉴定、报销等程序，且慢病鉴定每月仅限定一日，日期不固定，群众反映比较强烈”问题的整改。
年初，研究下发了全年信息宣传考核指标，并将信息宣传完成情况纳入全年绩效考核。全年多渠道、高频次宣传医保政策，充分利用《扬中日报》—“健康路上、医保同行”栏目，刊登《致全市参保者一封信》等内容，提升医保政策社会知晓率。目前，已通过扬中医保微信公众号公布了市人医相关科室办理慢病鉴定的信息，固定在每月第二周周三集中办理慢病鉴定，在疫情防控期间，急需慢病登记的参保人还可直接去市人医相应科室办理。
9.关于“部分慰问费未注明慰问事由及慰问对象；个别定点医疗机构考核奖、乡镇居民医疗保险目标奖发放未提供发票，仅有费用报销表；部分固定资产未按规定进行固定资产登记”问题的整改。
严格执行“三重一大”及上级有关财经纪律，规范费用支出；按照财经纪律要求，明确慰问费支出写明慰问事由及慰问对象，规范发票报销流程；对于重大固定资产的采购、核销，经“三重一大”上会讨论，严格按照采购流程采购，资产到位后认真落实固定资产登记制度，列明使用人、使用科室、开始使用时间等，相关台账资料由专人负责保管。另外，2018年起乡镇、定点医疗机构目标考核奖已经取消。
10.关于“《扬中市定点零售药店医疗保险费用结算方案》中分级负担比例设置不合常理”问题的整改。
今年年初，经局党组认真研究、集中商议后，按照省医保服务协议范本，重新调整优化了两定服务协议。2020年各定点医药机构医保总量指标的制定，遵循“以收定支、收支平衡”原则，以2019年度实际刷卡人数为基础，结合人均刷卡额、2019年考核得分违规处理和2020年医保基金增长情况予以确定。同时，严格按《镇江市医疗保险费用结算办法（试行）》文件中对民营医疗机构、零售药店实行年度内“总额控制”，超支不补的支付方式。
（二）正在推进整改的问题
截至目前，共计17个问题正在整改过程中，仍需深化整改。
1.关于“贯彻执行习近平总书记讲话精神做得不够到位，在治未病等服务方面政策指导、基金保障存在短板”问题的整改。
一是联合卫健委、市人医，积极开展“关爱肺健康—绿色呼吸”普查工作，对二级账户有结余的参保人员组织免费肺部CT筛查，提高早诊率、治愈率。二是建立完善医保结算“爱心档案”，主动关注一户多人患病家庭，定期走访了解患病家庭情况，宣传医保政策和健康知识，开出“健康处方”。下一步推进的举措：一是全面启动实施“健康扬中—医保在行动”系列活动，针对历年患病数据分析，有针对性地开展“防病于未然”的早诊、早治工作。二是拟定在7月份，邀请市政协开展“健康扬中+”、“智慧医保”等项目视察调研，广泛听取意见建议，推动医疗保障高质量发展。
2.关于“医保政策紧跟医疗政策不够紧密，保障的及时性不够，基金杠杆作用、医疗需求引导作用有待优化；慢性病治疗逐步下沉至基层医院及乡村医疗点，基层医院基金份额却未相应地及时对等增加；未按《关于进一步推进扬中医共体建设和发展的实施意见》文件精神，提供医共体方面医保支撑，基层反映较大”问题的整改。
一是按照“以收定支”总量分配原则确定当年可用基金，制定科学合理的总量分配方案，按上年实际支出（含慢病支出）所占份额，确定全市定点医疗机构基金总量指标，超总量的经认可分级负担。二是实行医保差别化支付，促进分级诊疗，充分发挥我市定点医疗机构医供体资源整合作用。如：在八桥中心卫生院增加人民医院的刷卡窗口，有特定需求的患者在八桥中心卫生院能挂到人民医院号源，可直接前往人民医院就诊，减少等候时间。下一步推进的举措：一是继续加强与卫健部门的沟通联系，持续开展医保—卫健季度互动会议，增强医保政策与医疗政策的紧密度。二是拟定在8月份，邀请市人大就医保公共服务下沉和医共体建设中医保支撑作用视察调研，广泛听取意见和建议，优化推进扬中医共体建设。
3.关于“居民医保运行仍面临较大赤字风险”问题的整改。
一是制定下发了“医疗保障行政执法年”、“2+n”基金支出全流程监管实施方案。二是在4月份，召开了“医疗保障行政执法年”暨“打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全宣传月”会议，研究部署全年基金监管工作。三是全面落实药品“4+7”带量采购、医用材料零加成等惠民政策，降低患者医疗负担，减轻医保基金支付压力。下一步推进的举措：一是持续开展“全城搜-医保在找您”活动，联合各镇区有重点、有针对性的做好参保扩面工作，确保应保尽保。二是加强基金科学预决算，合理确定总筹资标准。三是常态化开展全市两定机构巡查，多层次开展打击欺诈骗保行为，让各类违规行为无所遁形。
4.关于“大厅综合接待人员主动服务、热情服务有待提高，引导分流做得不够，导致少数报销人员空等”问题的整改。
一是优化医保经办服务流程，制定实施医保结算公共服务事项清单指南，推动公务服务事项“简化快捷办”、“合规合标办”。二是启动错时上下班工作制，将大厅工作人员划分为AB岗，每天上下午分别提前半小时到岗，解决办事群众等待时间长、跑空趟和办事不便等问题。三是设置综合导办台，分流高峰时人流，引导有序服务。下一步推进的举措：一是进一步完善综合柜员“线下”经办模式，在综合柜员下沉新坝试点的基础上，逐步扩大到其他条件成熟的乡镇，打通服务群众“最后一米”。二是常态化开展窗口人员业务技能和经办服务学习培训活动，持续落实好“周一我来讲”。三是增设谈心谈话书吧，深化医保“向日葵”服务内涵，充分调动全体员工的主观能动性。
5.关于“未能一次性告知少数患者想要转诊的医院是否为定点医院，对患者问题解释不清楚、不彻底，无具体告知记录登记，每年都有患者家属投诉”问题的整改。
多渠道宣传最新市外就医政策，在扬中医保微信公众号医保动态中推送最新医保政策，充分利用医保宣传橱窗、《扬中日报》—“健康路上、医保同行”栏目，刊登《致全市参保者一封信》等内容，提升医保政策社会知晓率。下一步推进的举措：一是定期组织业务窗口经办人员参加医保政策培训，做到“开口能说、问策能对、遇事能办”，提高经办服务能力，提升群众的满意度。二是在两定机构的醒目处设置最新医保政策宣传展牌。
6.关于“信息公开不到位，住院报销信息公开透明度不够，只看到药费单，不能查看具体报销及补助详情”问题的整改。
拓宽扬中医保微信公众号信息公开范围，目前，公众号能够提供住院费用结算明细查看及下载打印功能的业务需求。下一步推进的举措：进一步加强与各定点医院的沟通协调，将费用结算的明细信息打印在结算发票上面，帮助参保人了解具体报销及补助详情。
7.关于“出现职工保险、居民保险同时存在于系统现象，导致群众生病无法报销”问题的整改。
目前，对于正常缴费参加居民医保但又存在职工医保关系的人员，程序系统允许这部分人员直接联网结算居民医保的费用。同时通过程序控制，在办理职工医保或居民医保参保时，不允许同时两种险种都是正常状态，从源头上杜绝了类似情况的再次发生。下一步全面收集双险种人员的联系号码，并采取定向提醒的方式，要求这部分人员办理停保或转保。
8.关于“家属不能在社区医疗点代刷卡政策给生活不能自理、白天全天务工等特殊人群带来较大不便”问题的整改。
目前，已经允许已医保登记的慢病长期服药人员中生活不能自理、白天全天务工等特殊人群，由家属带疾病诊断病历代刷卡配药。下一步推进的举措：一是在新坝镇试点“家庭病床”，用医保基金支撑鼓励失能人群居家养老。二是在原有11个基层卫生站点的基础上，逐步增加居民慢病刷卡社区医疗点数量。三是逐步将职工慢病刷卡下沉到条件成熟的社区医疗点。
9.关于“学习教育满足于完成规定动作，未能入脑入心；部分党员对‘不忘初心、牢记使命’主题教育活动总要求、‘两不愁三保障’等内容知晓率不高”问题的整改。
强化对党小组的教育管理，每月按时组织党小组活动，特别是组织读原文、原著，原汁原味地弄懂中央、省、市最新政治要求，并要求做好笔记和心得体会。下一步推进的举措：一是持续开展“向日葵”党员志愿活动，丰富学习教育形式，提升学习教育成效。二是严格执行学习检查和考评制度，不定期开展党员应知应会知识抽查，抽查结果纳入党员全年学习考核。
10.关于“谈话发现部分工作人员对医保政策、具体业务不熟悉、不了解”问题的整改。
整理汇编2020年医保政策；搭建业务讲学平台，开展“周一我来讲”活动，变被动学习为主动学习，变领导讲为大家讲，变“要我”为“我要”，进一步提升了全局同志的学习自觉性和业务熟练度。下一步常态化开展医保业务学习培训和“周一我来讲”，全年力争每位同志巡回主讲1次，帮助大家提升业务水平和工作技能。
11.关于“执法人员执法水平有待进一步提高，执法案卷归档不齐全，执法稽查行为不够规范，执法相关培训不够；少数告知书中被稽查单位未签字，相关佐证材料不全”问题的整改。
全面启动“医疗保障行政执法年”活动，组织科室人员开展行政执法业务学习，推进行政执法规范化、标准化、制度化。下一步推进的举措：一是完善执法程序，加强行政执法制度建设，严格执行证据制度，规范执法文书管理。二是组织科室人员参加医保系统及全市执法工作业务培训，不断提升执法人员的业务素质。
12.关于“少数定点药店电子监控不到位，无法全面掌握药物购买刷卡情况；监控系统因网络故障无法运行，修复后无规范查看记录”问题的整改。
对两定机构电子监控使用情况进行自查，进一步规范电子监控使用，明确专人负责，完善使用记录。下一步适时安排电信部门对电子监控硬件进行升级，自动检测两定机构在线状况，降低硬件故障率。
13.关于“常态化监管基金支出不够有力，存在监管私营医疗机构与公立医疗机构不平衡现象”问题的整改。
一是制定“2+n”基金支出全流程监管实施方案，部署全年基金监管工作，确保工作有序开展。二是完善智能视频监控中心，在定点药店收费结算窗口等关键处安装视频探头，实现了诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控。下一步推进的举措：全年对我市两定医药机构常态化开展日常巡查、稽查，每年对所有两定机构进行检查不少于2次。
14.关于“少数班子成员对‘一岗双责’的认识还需进一步加强，对重点岗位和关键环节权力运行的管理措施不够，存在重制度轻执行的现象”问题的整改。
一是常态化开展局党组会议、局长（主任）办公会，强化班子成员的责任担当意识，对有禁不止、有令不行的严格问责到底。二是成立医疗保障内部审计工作领导小组，研究下发《2020年市医疗保障局内部审计工作意见》，由内审科牵头梳理、排查全局各科室廉政风险点，编印《内控及廉政风险防控手册》。下一步推进的举措：一是持续开展“公共服务专项治理年”活动，推进医疗保障公共服务治理体系和治理能力规范化、标准化、现代化。二是有序开展全年廉政风险督查审计工作，进一步筑牢权力和廉政风险节点。
15.关于“就新承接的职能权力节点如药品采购、耗材采购等，在如何规范性、程序性管理上对接学习不够”问题的整改。
主动沟通对接上级医保部门，组织科室人员对药品（医用耗材）采购相关政策和文件集中学习不少于2次。下一步推进的举措：一是依据省医保局出台的《关于推进药品阳光采购的实施意见》和《江苏省药品阳光采购细则》，规范工作程序。二是对照三定方案，进一步明确科室职能，制定并印发医疗保障服务清单和办事指南。
16.关于“定点药店稽查未能做到每月全覆盖，且频率不高，仅记录、处罚当天的违规行为，稽查日志记录不全面，没有被稽查单位意见和医保中心处理意见；对2019年8月高值耗材联合督查中发现的问题以及多次无处方配售药物的相关药店，未明确整改意见，无后续管理措施、跟进步骤；药价监管不够有力，部分同品牌规格药品在不同的药店存在不同的零售价，且差距较大；每季度常用药品市场平均价格未在各药店醒目位置公示，以起到告知群众的作用”问题的整改。
2020年3月，我局联合市纪委监委派驻第五纪检监察组及卫健委工作人员，对市人民医院、市中医院高值医用耗材专项督查整改情况进行了现场检查，对整改不到位的严格按规定予以处理。下一步推进的举措：一是严格执行“医疗保障行政执法年”行动方案，对稽查人员分组并定点到药店开展稽查，加强执法人员业务培训，规范执法文书书写，规范稽查日志记载，定期进行汇总总结。二是加大药品价格政策的宣传，在有条件的定点药店公布常用药品平均零售价，并依据规定在全市执行同一通用名的药品医保支付价。
17.关于“定点药店药品加价率设置及调整、提高自费补充保险无可行性报告分析，只在医保局办公会上商议”问题的整改。
根据《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格〔2015〕904号）文件精神和我市零售药店定点管理暂行办法，在与定点零售药店签订2020年管理协议时，取消了加价率的限制。
欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话：0511-88325167；邮政信箱：扬中市江洲西路195-乙号扬中市医疗保障局；电子信箱：zjyzylbzj@163.com。
中共扬中市医疗保障局党组
